LA ASL SI ORGANIZZA CONTRO LA TBC / L’ APPROFONDIMENTO DEL DOTTOR MARIO GIUGNO
Rdl)______Il direttore sanitario dell’ Asl di Lecce, Ottavio Narracci (nella foto), con un apposito e articolato provvedimento, ha ridefinito le modalità organizzative per la presa in carico dei casi di tubercolosi, di cui si registra un aumento nella nostra provincia, “alla luce della pressione epidemiologica dei flussi migratori e delle criticità presenti nella struttura penitenziaria di Lecce”.
L’APPROFONDIMENTO______
di Mario Giugno (medico continuità assistenziale ASL di Lecce)______
La tubercolosi (TBC) è una malattia infettiva e contagiosa – potenzialmente grave – causata dal batterio Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch, dal nome del medico e batteriologo tedesco che lo scoprì nel lontano 1882.
La tubercolosi – che nella maggior parte dei casi interessa i polmoni – si trasmette attraverso goccioline di saliva emesse dal malato durante la fonazione, i colpi di tosse, gli sputi e gli starnuti.
Fortunatamente, la maggior parte delle persone che entrano a contatto con questi germi non sviluppa i sintomi della malattia, che viene efficacemente spenta sul nascere dal sistema immunitario.
Circa il 90% delle persone che entrano in contatto coi bacilli della tubercolosi guariscono per sempre senza sequele, e senza bisogno di ricorrere ad alcun tipo di terapia. Per questo motivo i medici distinguono la tubercolosi cosiddetta latente (o infezione tubercolare) dalla tubercolosi attiva (o malattia tubercolare).
Nel primo caso, i batteri rimangono nell’organismo in uno stato latente ed il soggetto – oltre a non sviluppare alcun sintomo – non è contagioso; al contrario, la tubercolosi attiva si trasmette con facilità e determina sintomi spesso gravi; tra questi ricordiamo una rapida ed inspiegabile perdita di peso accompagnata a febbre, sudorazioni notturne, brividi, perdita di appetito e tendenza ad affaticarsi molto facilmente. Possono inoltre comparire tutta una serie di manifestazioni patologiche correlate alla regione corporea interessata, che solitamente è quella polmonare; in tal caso la tubercolosi determina una tosse continua che dura per più settimane accompagnata da emottisi e dolori toracici all’atto di respirare o tossire.
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L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età, e dall’emergere di ceppi tubercolari multi-resistenti.
L’ultimo rapporto pubblicato è “La tubercolosi in Italia – anno 2008” con i dati fino al 2008. Nel cinquantennio dal 1955 al 2008 il numero annuale di casi di Tbc registrati nel sistema di notifica nazionale è passato da 12.247 a 4418. Il tasso grezzo annuale è passato da 25,26 casi per 100.000 abitanti a 7,41/100.000 con un decremento pari a circa il 64% del numero di casi e di circa il 71% dell’incidenza.
Il tasso grezzo di mortalità è diminuito da 22,5 per 100.000 nel 1955 a 0,7/100.000 nel 2006.
Si stima che attualmente in Italia vi siano circa 3,3 milioni di immigrati, che rappresentano mediamente il 5,7% della popolazione residente, con importanti differenze di distribuzione nelle diverse aree del paese.
Il fenomeno migratorio in Italia presenta, inoltre, alcune caratteristiche, quali l’eterogeneità, la dinamicità, la continua evoluzione e
trasformazione socio-demografica, che lo rendono assolutamente peculiare.
I dati Oms indicano che, nel 2013, nel nostro Paese sono stati notificati 3153 casi di Tubercolosi, che corrisponde all’87% dei casi (di tutte le forme di Tbc) stimati nel nostro Paese (N=3500). Il tasso di incidenza stimato è pari a 5,7 casi per 100.000 abitanti, valore che pone l’Italia tra i Paesi a bassa incidenza. Il 5% dei 2506 casi di nuova diagnosi e di recidive avevano un’età <15 anni e il rapporto maschi-femmine è stato pari a 1:3. Secondo le stime pubblicate, il 2,6% e l’8,8% rispettivamente dei casi con nuova diagnosi e delle recidive è affetto dalla forma multiresistente dell’infezione (Mdr-Tb). Inoltre, la Tb è stata causa di morte per oltre 300 persone (esclusi i casi con Hiv-Tb). Non sono disponibili dati sulla proporzione di casi con Hiv né sull’esito del trattamento (% di casi trattati con successo). Secondo il rapporto Ecdc (Centro europeo per il controllo e la prevenzione delle malattie), nel 2012 sono stati segnalati in Italia 3142 casi (di cui 68% Tbc polmonare) che corrisponde a un incidenza pari a 5,2/100.000 abitanti. Il 58% dei casi è stato segnalato in persone di origine straniera. L’età media dei casi stranieri è stata pari a 35,5 anni mentre quella dei casi di origine italiana è stata pari a 56,1 anni.
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In Puglia il fenomeno dell’immigrazione è stato caratterizzato da flussi che si sono verificati anche in modo massivo sin dal 1991, per questo la Regione Puglia è ormai considerata come una “Regione di frontiera”, dal momento che per la sua posizione geografica ha subito periodicamente imponenti flussi migratori di cittadini albanesi, kosovari, kurdi. L’emergenza legata al grande esodo di popolazione dall’Est-Europa, ha reso
necessaria l’istituzione di un sistema di sorveglianza sulle popolazioni immigrate attraverso il monitoraggio delle malattie infettive soggette a notificazione obbligatoria e studi sieroepidemiologici per la valutazione della copertura immunitaria nei confronti di quelle malattie per le quali in Italia vige l’obbligo vaccinale.
Quanto alla tubercolosi (TBC), resta ancora da dimostrare chiaramente che gli elevati indici di prevalenza dell’infezione e della malattia fra gli immigrati siano responsabili della ripresa dell’endemia tubercolare, denunciata in Italia in analogia con quanto delineatosi negli ultimi anni in altri paesi sviluppati. Sicuramente le condizioni di miseria e di emarginazione in cui spesso vive la maggior parte degli immigrati sono fattori importanti per il mantenimento e l’accentuazione degli elevati tassi di incidenza e di prevalenza di diverse infezioni; in particolare, il sovraffollamento e la denutrizione favoriscono la diffusione della TBC.
Nella primavera 2006, l’OER ha partecipato ad un’indagine multicentrica nazionale, coordinata dal Centro Nazionale Prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero della Salute e dall’Istituto Superiore di Sanità, volta a censire le esperienze condotte in questi anni da alcuni centri di diverse regioni italiane, coinvolti nel controllo della tubercolosi in persone immigrate da paesi ad alta endemia tubercolare.
In Puglia, l’indagine è stata mirata, in particolare, a rilevare le strategie di controllo della TBC attuate in Bari, Foggia e Lecce dalle seguenti strutture: Centro di Prevenzione Antitubercolare – Servizio territoriale di prevenzione pneumotisiologica ASL BA, U.O. di Malattie infettive a direzione universitaria di Foggia, U.O. Epidemiologia e TBC ASL FG, Servizio Pneumotisiologico ASL LE.
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A Lecce, la ricerca della malattia tubercolare in persone immigrate che non si sono rivolte spontaneamente al centro per una sintomatologia indicativa è stata effettuata, negli immigrati provenienti da paesi ad alta endemia tubercolare (Turchia, Kurdistan,Afghanistan, Iraq, Kosovo, ecc.), ospitati presso i centri di prima accoglienza, attraverso l’esecuzione della Radiografia del torace a tutti i soggetti risultati cutipositivi al test
tubercolinico (multipuntura) con un diametro dell’infiltrato palpabile >8 mm.
Nei casi dimalattia di soggetti inseriti in comunità o gruppi stabilmente presenti sul territorio, la ricerca viene effettuata mediante lo screening dei contatti del caso-indice.
Il numero di immigrati inclusi nel programma di screening è stato: 514 nel 1998, 581m nel 1999, 554 nel 2000, 540 nel 2001, 185 nel 2002, 112 nel 2003, 160 nel 2004 e 121 nel 2005. Le risorse dedicate sono: un medico, un assistente sociale, un assistente sanitario, un’infermiera professionale.
A Lecce, negli anni 1998-2001, caratterizzati da arrivi in massa di immigrati provenienti da zone ad alta endemia tubercolare, la ricerca dell’infezione tubercolare latente avveniva mediante esecuzione del test multipuntura con lettura in millimetri dell’eventuale infiltrato palpabile.
Al di fuori delle situazioni critiche degli sbarchi in massa, la ricerca dell’infezione tubercolare latente riguarda gli immigrati presenti sul territorio salentino (immigrati regolari, nomadi ospiti dei campi sosta, ecc). In questi soggetti, la ricerca dell’infezione tubercolare latente viene effettuata mediante intradermoreazione di Mantoux 5 U di PPD eseguita ogni qualvolta nel gruppo vi sia il sospetto di un caso di malattia tubercolare, nello studio dei contatti di eventuale caso-indice facente parte di un gruppo organizzato, ma anche tutte le volte che un immigrato si rivolge al Servizio per altre problematiche burocratico-sanitarie.
In tutti i centri, il numero di immigrati inclusi ogni anno nel programma di screening e le risorse dedicate sono gli stessi utilizzati per lo screening della malattia tubercolare in persone immigrate che non si sono rivolte spontaneamente al centro per una sintomatologia indicativa.
La tubercolosi è oggi un fenomeno più frequente nelle persone immigrate da paesi ad alta endemia che nella popolazione nata in Italia. Inoltre, la proporzione di casi di TBC notificati in Italia è destinata a diventare progressivamente sempre maggiore tra gli immigrati via via che le coorti di italiani infettatesi in gioventù nella prima metà del secolo scorso muoiono.
Nonostante questo, i dati sulla notifica della TBC mostrano che essa non rappresenta una patologia frequentissima in queste popolazioni (incidenza di circa 55 casi ogni 100.000 immigrati) ed il rischio varia molto in base al paese di provenienza, alla lunghezza del periodo trascorso in Italia, alle condizioni di vita e di lavoro.
Se da un lato, quindi, è essenziale sfatare nell’opinione pubblica il concetto dell’esistenza di un parallelismo tra immigrato e portatore di malattia tubercolare, allo stesso tempo è necessario organizzare servizi e politiche sanitarie che consentano di rispondere in modo efficace e a costi contenuti al problema TBC in generale, compreso il controllo della malattia negli immigrati.
Per migliorare il controllo della TBC nei cittadini immigrati è quindi importante:
• realizzare l’integrazione delle attività di servizi e figure diverse ed in particolare:
– stabilire una rete di rapporti con realtà pubbliche e private
– forte connessione con i servizi territoriali
– collaborazione tra clinici e territorio (SIP, CFS, MMG, PLS, DCP);
• migliorare l’accesso ai servizi attraverso:
– offerta di assistenza generica per patologie non tubercolari/associare attività di
assistenza medica di base
– tempi di apertura adeguati ed accesso libero
– atteggiamento “accogliente” degli operatori sanitari
– facilitare i percorsi e ridurre al minimo gli accessi all’ambulatorio quando è
necessario un prolungamento delle indagini;
• adottare strumenti per migliorare l’adesione al percorso diagnostico-terapeutico:
– disporre di interpreti e mediatori culturali
– predisporre materiale informativo multilingue
– dotarsi di figure infermieristiche/ASV per il
case-holding
– fornitura gratuita di esami e farmaci
– implementazione della DOT
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